Introduzione

    Il rapido e continuo sviluppo tecnologico degli ultrasuoni, la sua apparente facilità di esecuzione, la sua accettabilità da parte delle gestanti e il suo aspetto gratificante hanno contribuito alla diffusione della ecografia come strumento semeiologico di base, che viene sempre più insistentemente proposta come metodica di screening per diverse patologie ostetriche e ginecologiche.
Contemporaneamente, però, si è assistito da un lato allo sviluppo, da parte delle utenti, di una aspettativa diagnostica superiore a quella realmente fornita dalla ecografia e dall’altro lato ad una diffusione senza regole di tale preziosa metodica diagnostica, con inevitabile calo del livello di qualità media ed incremento degli errori a responsabilità medica.
Con il rapido sviluppo tecnologico degli ultrasuoni si è assistito di pari passo ad una altrettanto rapida e fertile crescita della ricerca in campo ecografico, con una mole di informazioni scientifiche cui spesso l’operatore sanitario interessato non riesce a stare dietro o la cui validità scientifica egli non è in grado di valutare con serena obiettività. In questo complesso scenario possono risultare estremamente utili delle linee-guida di comportamento che da una parte consentirebbero una uniformità di atteggiamento degli operatori del settore e dall’altra assicurerebbero alle utenti uno standard minimo di qualità della prestazione ecografica erogata, con conseguente riduzione del contenzioso medico-legale.
La proposta di linee guida per gli screening ecografici in Ostetricia e Ginecologia da parte della SIEOG, pertanto, non è espressione di una moda corrente, ma di una sentita necessità.
Per linee-guida si intendono una serie di raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.
Esse vanno distinte dai “protocolli”, intesi come una sequenza di comportamenti assai bene definiti ed obbligati, come avviene all’interno di un programma di ricerca, e dagli “standard”, intesi invece come valori soglia al di sotto dei quali una certa prestazione diviene sub-ottimale.
La realizzazione di linee-guida per la pratica clinica costituisce uno dei più validi approcci metodologici riconosciuti dalla comunità scientifica internazionale per ridurre il divario esistente tra risultati delle ricerche scientifiche e pratica clinica corrente e contribuire, pertanto, a ridurre forme inappropriate di assistenza, a controllare le frequenti difformità nella pratica medica e ad impiegare più efficacemente le risorse disponibili.
L’obiettivo della introduzione delle linee guida nella attività assistenziale è, dunque, quello di ridurre i comportamenti assistenziali inadeguati e di migliorare le prestazioni sanitarie sotto il profilo del miglior rapporto costo/beneficio e soprattutto del miglioramento dello stato di salute della comunità, nell’ambito di iniziative finalizzate a promuovere e gestire efficacemente la qualità dell’assistenza sanitaria.
Le linee-guida, inoltre, nell’ambito delle istituzioni sanitarie nelle quali sono state già largamente introdotte, hanno rappresentato anche un valido strumento per favorire l’aggiornamento del medico, inteso come acquisizione di nuove conoscenze derivanti dal progresso della medicina e soprattutto la formazione permanente, intesa come modificazione attiva dei comportamenti nella pratica clinica corrente.
L’introduzione delle linee-guida nella pratica clinica, infine, viene ritenuta di grande interesse perché in grado di favorire la programmazione di nuove ricerche clinico-scientifiche e, comunque, di rendere più razionale le scelte nell’ambito dei vari settori della ricerca scientifica.
Le linee-guida sono il risultato di un percorso metodologico che parte dalla lettura, interpretazione, critica e sintesi della complessità delle informazioni scientifiche specifiche, per ottenere alla fine un messaggio, quanto più semplice possibile, che possa essere utile per orientare la pratica clinica, modificando conoscenze, abitudini e grado di consapevolezza dei clinici, a tutto vantaggio dei pazienti.
Le caratteristiche generali che un problema clinico/sanitario deve avere per potere legittimamente diventare oggetto di linee-guida possono essere così sintetizzate:

  1. il problema è sicuramente rilevante in termini di prevalenza e/o gravità clinica e/o di costi sanitari implicati;
  2. la soluzione del problema non è ovvia, ma è invece materia di discussione all’interno della comunità medico-scientifica;
  3. le diversità di opinioni esistenti si riflettono in una variabilità della pratica clinica;
  4. esiste una divergenza tra opinioni dei medici e/o la loro pratica clinica rispetto alle conoscenze scientifiche disponibili;
  5. il problema è stato oggetto di un numero rilevante di studi ed esistono quindi evidenze sulle quali fondare una riflessione critica necessaria alla formulazione delle raccomandazioni;
  6. il miglioramento della pratica clinica atteso attraverso la produzione di raccomandazioni è tale da portare a benefici per la salute della popolazione assistita e/o ad un risparmio di risorse.

    Gli screening ecografici in Ostetricia e Ginecologia rappresentano un problema che risponde a tutte le caratteristiche ora menzionate e pertanto può legittimamente diventare oggetto di formulazione di linee-guida.
    I requisiti desiderabili di una linea-guida sono i seguenti:

una linea-guida è valida quando, una volta applicata, porta al beneficio atteso;

una linea-guida è riproducibile quando, a partire dalle medesime evidenze scientifiche, esperti diversi arrivano alle medesime conclusioni;

una linea-guida dovrebbe essere applicabile a popolazioni di pazienti ben definite in accordo con le evidenze scientifiche e/o l’esperienza clinica;

una linea-guida dovrebbe chiarire quali situazioni cliniche fanno eccezione alle raccomandazioni proposte;

una linea-guida dovrebbe essere scritta con linguaggio chiaro;

una linea-guida dovrebbe indicare chiaramente coloro che hanno partecipato alla sua produzione, la metodologia utilizzata e le evidenze scientifiche prese in considerazione;

una linea-guida dovrebbe segnalare la qualità delle evidenze scientifiche sulle quali si basano le sue raccomandazioni;

una linea-guida dovrebbe prevedere la possibilità di un aggiornamento.

Tenendo conto di tali criteri, la SIEOG ha elaborato delle linee-guida per gli screening ecografici in Ostetricia e Ginecologia, rivedendo ed ampliando un lavoro in parte già svolto dai gruppi di studio sugli screening dei difetti di crescita e delle malformazioni fetali e sugli standard in ostetricia, già presentati al IX Congresso SIEOG di Bari nel 1994.
La Società si augura di offrire agli operatori del settore uno strumento di lavoro valido e nello stesso momento semplice, che uniformi le metodiche di screening a tutto vantaggio del servizio prestato alle pazienti.


Bibliografia

1. Grilli R., Penna A., Liberati A. (1995): Migliorare la pratica clinica: come produrre ed implementare linee-guida. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma.
2. Woolf S.H. (1990): Practice guidelines: a new reality in medicine. Arch. Intern. Med. 150: 1811.
3. Institute of Medicine (1992): Guidelines for clinical practice: from their development to use. National Academic Press, Washington DC.
4. Grimshaw J.M., Russell I.T. (1993): Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 342:1317.
5. D’Addario V., Cagnazzo G. (1994): Eco ‘94. Atti del IX Congresso Nazionale SIEOG, Bari 9-12 ottobre 1994. CIC Edizioni Internazionali, Roma.